Boğmaca

BOĞMACA

Boğmaca Bordetella pertussis’in etken olduğu oldukça bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. Yetişkinlerde sıklıkla semptomsuz veya hafif semptomlarla seyretse de özellikle bebeklikte morbiditesi yüksektir, fatal seyredebilir (1). Hastalığın sıklığı aşılama ile azalmıştır, ancak 1990’dan sonra aselüler boğmaca aşısına geçilmesi ile insidansında 3-5 yılda bir artışlar izlenmektedir (2,3,4) Bugünlerde boğmaca tanılı çocuk hastalarımızın sayısında belirgin artış olması bebeklerde ciddi komplikasyonlarla hatta ölümle sonuçlanabilen bu hastalıktan korunma yollarını ve aşılanmanın önemi hatırlatmak için bu yazıyı kaleme alınmamızı gerektirmiştir.
Bulaşıcılık
Boğmaca etkeni B. pertussis hayvan ve çevre rezervi olmayan gram negatif bir kokobasildir. İnsan vücudu dışında solunum sekresyonlarında sadece birkaç saat yaşayabilir. Hastalık hasta kişinin öksürmesi, hapşırması ile veya salgılarına temasla yayılır. Hastalık %58-100 atak hızına sahip olup, oldukça bulaşıcıdır (5). Bulaşıcılık hastalığın klasik semptomları görülmeden önce özgül olmayan semptomlarla seyreden kataral döneminde en yoğundur. Genellikle evdeki uzamış ateşsiz öksürüğü olan, hatta semptomu olmayan bireyler bulaştırıcıdır. Hastalığın inkübasyon süresi 1-3 hafta, ortalama 7-10 gündür (6).
Klinik Bulgular
Klinik bulgular hastanın yaşı ve bağışıklık durumu ile değişmektedir. Yetişkin ve adolesanlar tamamen asemptomatik olabilecekleri gibi tek semptomları uzamış ateşsiz öksürük olabilir. Klasik hastalık seyri kural olmasa da genellikle aşılanmamış 10 yaş altı çocuk hastalarda görülür, 3 faz şeklindedir.
Kataral faz; hastalık viral üst solunum yolu enfeksiyonlarından ayırt edilemez. Ateş yoktur veya hafiftir, kırgınlık, burun akıntısı, hafif öksürük görülür. Farklı olarak öksürük düzelmez gittikçe artar, burun akıntısı sulu olarak devam eder. Bulaşıcılığın en yüksek olduğu fazdır, genellikle 1-2 hafta sürer (7).
Proksizmal faz; tipik olarak şiddeti ve sıklığı gittikçe artan boğulur tarzda öksürük nöbetleri olur ve aradaki nefes alma süresi gittikçe kısalır nerede ise yoktur, çocuk öğürür, siyanoze olabilir. Öksürük nöbeti sonrası kusma boğmacada karakteristiktir. Öksürük krizini zorlu nefes alma ile oluşan çığlık gibi gürültülü bir ses takip eder. Bu faz 2-8 hafta sürebilir.
İyileşme fazı; öksürüğün yoğunluğu ve sıklığı zaman geçtikçe azalır, iyileşme haftalar ve ayları alabilir. Bu dönemde geçirilen solunum yolu enfeksiyonları epizodu öksürüğün tekrarlamasına ve kötüleşmesine neden olabilir
Komplikasyonlar genellikle küçük çocuklarda  ve paroksizmal fazda görülür. Beslenememe, apne, pnömoni nispeten sıktır, beslenememeye ve kusmaya bağlı kilo kaybı görülebilir. Pnömotoraks, konvulsiyon, ensefalopati, konjunktival kanama, rektal prolapsus, kosta kırığı, pulmoner hipertansiyon, kafaiçi kanama veya ölüm daha az görülen ciddi komplikasyonlarıdır. Primer boğmaca pnömonisi ağır lökositoz (>60.000 hücre/mikroL), pulmoner hipertansiyon ve mortalite ile ilişkilidir. 
Tanı:
Boğmaca tanısı 14 günden uzun süren tipik paroksizmal öksürük nöbetlerinin görülmesi ile klinik olarak konulur. Hastalık Kontrol ve Önlem Merkezi (CDC) boğmacayı 14 günden uzun süren akut öksürük varlığında boğmacanın tipik bulgularından birinin eşlik etmesi (boğulur tarzda öksürük nöbeti, çığlık atar gibi nefes alma, öksürük sonrası kusma, siyonozun eşlik ettiği veya etmediği apne atağı) olarak tanımlar. Tanı almış hasta ile temas varlığında tanımdaki öksürüğün 14 gündür devam ediyor olması gerekmez.
Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımında lenfositoz boğmacanın belirgin bulgusudur, bununla ilişkili olarak beyaz küre (BK) sayısı da yüksek olabilir. Çalışmalar hastaların %70’inde lenfositoz olduğunu ve bebeklerde BK ve lenfosit sayısının hastalığın ağırlığı ile doğrudan ilişkili olduğunu raporlamışlardır (8,9,10). Boğmaca tedavisi için yoğun bakıma ihtiyaç duyan 90 günlükten küçük bebeklerden oluşan bir vaka serisinde, başvuru anında BK sayısının 30.000 hücre/mikroL veya üstünde olması veya BK sayısının 30.000 hücre/mikroL'ye hızla yükselişi (öksürük başlangıcından ortalama beş gün sonra) şiddetli hastalık ve pulmoner hipertansiyon ile ilişkili bulunmuştur (9,11). Akciğer grafisi komplike olmamış boğmacada genellikle normaldir veya özgül olmayan peribronşial belirginleşme, atelektaziler görülebilir. Kültür, seroloji, polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) tanının kesinleştirilmesi için kullanılan yöntemlerdir. Etkenin kültürde üretilmesi zor, PZR’ın ise yanlış negatif ve yanlış pozitiflikleri vardır. Örneğin yenidoğanlarda örnek yetersizliği yanlış negatiflik, örnek toplanma sırasında kültür medyasında veya laboratuvarda kontaminasyon olması yanlış pozitiflik nedenleridir. Karakteristik klinik bulguların varlığı testin özgüllüğünü artıracaktır.
Tedavi için boğmaca tanısının laboratuvar tetkikleri ile kesinleştirilmesi gerekli değildir, gecikmeye neden olabilir. Ancak halk sağlığı açısından anlamlı ve önemlidir. Boğmaca bildirimi zorunlu hastalıktır, toplum sağlığı için bildirimi ihmal edilmemelidir.
Tedavi
Hasta yönetiminde hastalığı ağır ve komplikasyonlu geçirebilecek hastayı ayırt etmek önemlidir. Dört aylıktan küçük bebekler, konvulsiyon geçiren, beslenemeyen, solunum sıkıntısı bulguları olan, siyanozu, apnesi veya pnömonisi olan hastalar yatırılarak izlenmelidir. Hasta izole yatırılmalı standart izolasyon önlemlerine ek olarak damlacık izolasyon önlemlerine (1 metre içinde cerrahi maske kullanma) uyulmalıdır. Hastanın hidrasyonu, oksijenasyonu ve beslenmesi sağlanmalı, antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir. Antibiyotik tedavisi hastalığın erken döneminde (yani semptomların başlamasından sonraki yedi gün içinde) uygulandığında semptomların süresini kısaltabilir ve duyarlı temaslılara bulaşmayı azaltabilir (12). Azitromisin, eritromisin, klaritromisin ilk tedavi seçenekleridir, makrolid direnci varlığında alternatif olarak trimetoprim-sulfametaksazol (TM-SMX) kullanılabilir (13). Azitromisin 5 gün, eritromisin 14 gün, klaritromisin 7 gün, TM-SMX 14 gün önerilmektedir. İki aylıktan küçük bebeklerde TM-SMX kernikuterusa neden olabildiğinden kullanılmamalıdır. 6 aylıktan küçük bebeklerde azitromisin 5 gün boyunca 10 mg/kg/gün olarak verilmelidir. İndeks vakanın ev halkı ve yakın temaslıları ile şiddetli veya komplike boğmaca açısından yüksek risk altındaki bireylere antimikrobial profilaksi önerilir, doz ve süresi tedavi ile aynıdır.
Boğmacada öksürük için semptomatik tedavi önerilmemektedir, bronkodilatör, kortikosteroidler, anti-histaminik ve anti-tussif ilaçların etkinliği geniş çaplı çalışmalarda gösterilememiştir (14). Genel olarak bu tedavilerin riskleri, özellikle solunumu olumsuz etkileyebilen opioid öksürük baskılayıcılar, faydalarından daha ağır basmaktadır.
İzolasyon etkili antibiyotik tedavisi kullananlarda 5. günden sonra kaldırılır, tedavi alamayanlarda izolasyon 21 gün olmalıdır. Hasta öksürük atakları sırasında hipoksik ve/veya bradikardik olmuyor tolere edebiliyorsa, kilo almaya yetecek kadar yiyebiliyorsa, bakıcısı güvenilirse ve yakın takip etme imkânı varsa hasta taburcu edilebilir.
Korunma
Boğmacaya karşı aşılama 1900’lerde tam hücreli boğmaca aşısı ile başlanmış, istenmeyen etkilerinden dolayı 1990’dan sonra asellüler boğmaca aşısına geçilmiştir. Ülkemizde ise aşı 1937’de uygulanmaya başlanmış, 2008’de asellüler boğmaca aşısına geçilmiştir. Günümüzde boğmaca aşısı rutin aşı takvimimizde 2, 4, 6, 18 ve 48 aylıkta uygulanmaktadır. Ancak, hastalığın geçirilmesi veya aşılama hayat boyu bağışıklık sağlamaz, çocukluk çağı aşılama serisinin tamamlanmasından 5 ila 10 yıl sonra antikor seviyeleri azalır. Bu durum ergenlerin ve yetişkinlerin enfeksiyona duyarlı hale gelmesine ve enfeksiyona yakalanmasına neden olur. Erişkinlerin hastalığı semptomsuz veya hafif semptomlarla geçirmesi hastalığın tanı almaması ve yayılması ile sonuçlanır. Bu durum aşılamaya rağmen 3-5 yılda bir boğmaca salgınlarının görülmesine neden olur. Amerika Birleşik Devletleri Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) giderek artan boğmaca vakaları nedeniyle 2005 yılında tüm ergenler ve yetişkinler için Tdap ile rapel aşılamayı önermiştir. Bu öneri özellikle bebeklerle yakın temas halinde olanlar, sağlık çalışanları ve her hamilelik dönemindeki hamile kadınlar içindir. Gebe kadının doğumdan en az 4 hafta önce aşılanması, kendisinde oluşan antikorların yenidoğana optimal düzeyde transplasental yolla geçişine imkân sağlar. Bu da yenidoğanı primer aşılama serisi tamamlanana kadar korur. Nitekim anneye gebeliğin üçüncü trimesterinde Tdap aşılaması yapılması 2 aylıktan küçük bebeklerde boğmacayı %78 önlediği, hastaneye yatışı ise %90 oranında azalttığı raporlanmıştır (15). Her gebelikte, gebeliğin her döneminde tercihan 27-36 haftalar arasında Tdap yapılması önerilir. Her gebelik için Tdap aşı uygulamasının tekrar edilmesinin nedeni uygulanan doz sonrası antikor seviyelerinde belirgin düşmesidir. Bebekleri boğmacadan korumak için önerilen diğer bir strateji ‘koza stratejisizidir, bebeklerin yakın çevresindeki erişkinler aşılanır. Ancak yapılan çalışmalarda bununla bir miktar koruma sağlansa da anlamlı olmadığı, maliyet etkin bulunmadığı, etken yayılımı üzerinde etkisiz olduğu ve son olarak maliyet etkin olmadığı raporlanmıştır (16).

Kaynaklar

1. Bhagat D, Saboui M, Huang G et al. Pertussis epidemiology in Canada, 2005-2019. Can Commun Dis Rep. 2023;49(1):21-28.
2. Bhatti MM, Rucinski SL, Schwab JJ, Cole NC, Gebrehiwot SA, Patel R. Eight-Year Review of Bordetella pertussis Testing Reveals Seasonal Pattern in the United States. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017;6(1):91.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis. In: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook, 13th ed, Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S (Eds). Public Health Foundation, Washington, DC 2015. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html (Erişim 29 Aralık 2023).
4. Szweiser-Zawislak E, Wilk MM, Piszczek P et al. Evaluation of Whole-Cell and Acellular Pertussis Vaccines in the Context of Long-Term Herd Immunity. Vaccines (Basel). 2022; 20;11(1):1.
5. Craig R, Kunkel E, Crowcroft NS, Fitzpatrick MC, de Melker H, Althouse BM, Merkel T, Scarpino SV, Koelle K, Friedman L, Arnold C, Bolotin S. Asymptomatic Infection and Transmission of Pertussis in Households: A Systematic Review. Clin Infect Dis. 2020;70(1):152.
6. Alghounain M, Alsaffar Z, Alfraii A et al. Whole-Cell and Acellular Pertussis Vaccine: Reflections on Efficacy. Med Princ Pract. 2022; 31(4): 313-21.
7. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev. 2005;18(2):326.
8. Mikelova LK, Halperin SA, Scheifele D, Smith B, Ford-Jones E, Vaudry W, Jadavji T, Law B, Moore D, Members of the Immunization Monitoring Program, Active (IMPACT). Predictors of death in infants hospitalized with pertussis: a case-control study of 16 pertussis deaths in Canada. J Pediatr. 2003;143(5):576.
9. Murray EL, Nieves D, Bradley JS, Gargas J, Mason WH, Lehman D, Harriman K, Cherry JD. Characteristics of severe Bordetella pertussis infection among infants≤90 days of age admitted to pediatric intensive care units - Southern California, September 2009-June 2011. J Pediatric Infect Dis Soc. 2013;2(1):1.
10. Pierce C, Klein N, Peters M. Is leukocytosis a predictor of mortality in severe pertussis infection? Intensive Care Med. 2000;26(10):1512.
11. Zhang C, Zong Y, Wang Z et al. Risk factors and prediction model of severe pertussis in infants <12 months of age in Tianjin, China. C Infect Dis. 2022;22(1):24.
12. Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18:(3):CD004404.
13. Ivaska L, Barkoff AM, Mertsola J et al. Macrolide Resistance in Bordetella pertussis: Current Situation and Future Challenges Antibiotics (Basel) 2022;11(11): 1570.
14. Wang K, Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A . Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 22;2014(9):CD003257.
15. www.cdc.gov/pertussis/pregnant/hcp/vaccine-effectiveness.html).
16. Rowe SL, Tay EL, Franclin LJ, Stephens N, Ware RS, Kaczmarek MC, Lester RA, Lambert SB. Effectiveness of parental cocooning as a vaccination strategy to prevent pertussis infection in infants: A case-control study. Vaccine 2018 Apr 5;36(15):2012-2019.