DEPREM SONRASI ÇOCUKLARDA ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA AYAKTAN TEDAVİ YAKLAŞIMI

DEPREM SONRASI ÇOCUKLARDA ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA AYAKTAN TEDAVİ YAKLAŞIMI

• Deprem gibi doğal afetler sonrasında kalabalık ve toplu yaşam alanları, havalandırma ve hijyen koşullarının yetersiz olması, kötü beslenme ve soğuk hava gibi faktörlerin olumsuz etkisi nedeniyle özellikle çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlarında artış görülmektedir.
• Alt solunum yolu enfeksiyonu saptanan hastaların hastaneye yatış gerekliliğinin değerlendirilmesi ve ayaktan tedavilerinin uygun şekilde düzenlenmesi hastalığın prognozu açısından çok önemlidir.
• Çocuklarda en sık alt solunum yolu enfeksiyonları olan akut bronşiyolit ve pnömonide en sık etkenler ise ilk 5 yaşta viral iken, 5 yaşından sonra bakteriyel etkenlerin oranı artmaktadır.

Akut Bronşiyolit:

• Sıklıklıkla 2 yaş altı çocuklarda görülen hafif ateş yüksekliği, öksürük, hışıltı, artmış solunum eforu, subkostal-interkostal çekilmeler gibi solunum sıkıntısı bulguları ile seyreden alt solunum yolu enfeksiyonudur.
• Etken sıklıkla viraldir.
• Tedavi öncesi hastalar hastalığın şiddeti açısından mutlaka değerlendirilmeli ve ayaktan tedavi veya yatış gerekliliği belirlenmelidir (Tablo 1)

Tablo 1. Akut Bronşiyolitte Sınıflandırma*

* Hasta, saptanan en ağır kriterin uyduğu ağırlık derecesinde kabul edilmelidir

Akut Bronşiyolitte Hastaneye Yatış Endikasyonları Nelerdir?

• Toksik görünüm
• Ağır bronşiyolit
• Akciğer grafisinde atelektazi/konsolidasyon varlığı
• Altta yatan kardiyopulmoner hastalık veya immun yetmezlik olması
• Takipne
• Oral alım yetersizliği
• 35 haftadan küçük doğanlar veya 3 aydan küçük bebeklerde hastalık hızlı ilerleyeceği ve daha ağır seyredeceğinden bu bebeklerin hastaneye yatış endikasyonlarında daha dikkatli olunmalı

Akut Bronşiyolitte Ayaktan Tedavi Nasıl Düzenlenmeli?

• Akut bronşiyolitin tedavisi destekleyici tedavidir.
• Akut bronşiyolitte antibiyotik, antihistaminik, buhar tedavisi, oral dekonjestanlar ve nazal vazokonstrüktörlerin tedavide etkisi yoktur. Ayrıca oral salbutamolün iyileştirici etkisinin bulunmadığı bildirilmiştir.
• Hafif hastalığı olan hastalarda aile uyumu sağlanabileceği düşünülüyorsa yakın dönemde kontrole çağırılmak üzere hasta ayaktan izlenebilir. Aileye beslenmenin devam etmesinin önemi, solunum sıkıntısı belirtileri anlatılmalı ve bu belirtilerin varlığında hastayı hemen kontrole getirmesi söylenmelidir. Beslenmeyi tolere edebilen bebeklerde özellikle anne sütünün devamı çok önemlidir.
• Küçük bebeklerde burun tıkanıklığını önlemek için beslenmeden önce buruna serum fizyolojik damlatılması önerilmelidir.
• Bronkodilatör tedavilerin yararı tartışmalıdır ve seçilmiş olgularda hekim kararıyla düzenlenebilir.
• Orta dereceli bronşiyolitte inhale salbutamol (0.15 mg/kg/doz, 2.5 mL serum fizyolojik içinde, nebülizatör ile) veya inhale epinefrin [0.05 mL/kg/doz (maksimum 0.5 mL), 3 mL serum fizyolojik nebülizatör ile] denenebilir ve hasta hastaneye yatış gerekliliği açısından değerlendirilir. Hasta taburcu edilirse sık aralıklarla kontrole çağırılır.
• Akut bronşiyolit tedavisinde inhale glukokortikoidler, hipertonik salin ve ipratropium bromidin (125-250 μg/doz, günde dört defa) kullanımı da tartışmalıdır ve rutin olarak önerilmez.
• Bronkodilatatör kullanımı gereken hastalarda nebülizatör ile tedavi sağlanamıyorsa maskeli inhaler (aerochamber) alternatif olarak kullanılabilir.

Maskeli İnhaler (Aerochamber) Nasıl Kullanılır?

• Cihazlara uyum çocuktan çocuğa değişebilmektedir.
• Hastanın yaşına uygun cihaz seçilmeli (0-1 yaş: turuncu, 1-3 yaş: sarı, 3-5 yaş: mavi, 5-15 yaş: mor)
• İnhalerinkapağını çıkarılarak 5 saniye çalkalanmalı sonrasında spreyin altı üste gelecek şekilde haznenin arkasına yerleştirilmeli
• Hasta dik pozisyonda oturmalı veya ayağa kalkmalı, başı dik pozisyonda tutulmalı, baş hafifçe arkaya alınmalı ve hazne yatay pozisyonda tutulmalı
• Maskeli inhaler haznesinin maskesi ağız ve burnu kaplayacak şekilde yüze yerleştirilmeli
• Ağzınızdan derin ve yavaş nefes alırken aynı anda tüpe bastırılmalı ve 5-10 kez derin ve yavaş nefes alıp verilmeli, doz sıkılmasını nefes alma başlangıcına getirmeye çalışılmalı
• İkinci bir doz uygulanacaksa 30 saniye sonra basamaklar tekrar edilmeli
• İnhaler hazneden çıkarılıp kapağını kapatılmalı
• Uygulama sonrası ağız bol su ile ağız ve boğaz gargara edilmeli ve su yutulmamalı
• Küçük çocuklarda uygulama daha zor olacağı için çocuğun sırtı ilacı uygulayacak kişinin göğsüne gelecek şekilde kucağa alınmalı ve bir el ile bebeğin kolları ve elleri tutulmalı, diğer el ile maske bebeğin ağız ve burnuna tutularak bebeğin nefes alıp vermesi sağlanmalı
• İlaç oda ısısında saklanmalı, hazne haftada bir sabunlu su ile yıkanmalı, bol su ile durulanmalı ve ağızlığın temizliği haftada bir kuru bez ile yapılmalı

Toplum Kökenli Pnömoni:

• Etken viral veya bakteriyel olabilir.
• Ani başlangıç, düşkün görünüm, yüksek ateş ve krepitan raller sıklıkla bakteriyel pnömoni düşündürürken, hışıltılı solunum ise viral veya Mikoplazmaya bağlı atipik pnömoniyi düşündürür.
• Pnömoni tedavisinde etken saptanana kadar tedavi ampirik olarak düzenlenmelidir.
• Hastaların öncelikle hastaneye yatış ihtiyacı olup olmadığı belirlenmelidir.

Toplum Kaynaklı Pnömonide Hastaneye Yatış Endikasyonları Nelerdir?

• Toksik görünüm
• Bilinç değişikliği
• Retraksiyonlar (suprasternal, interkostal veya subkostal), inleme, burun kanadı solunum
• Takipne (0-2 ay > 60/dk, 2-12ay >50/dk, 1-5 yaş >40/dk, > 5 yaş >20/dk)
• Dispne
• Oksijen satürasyonu < %90
• Apne
• Oral alımın yetersiz olması
• Altta yatan kronik hastalık (kardiyopulmoner hastalık veya immun yetmezlik gibi)
• Ayaktan tedaviye yanıt vermeme veya komplikasyon gelişimi

Toplum Kaynaklı Pnömonide Ayaktan Tedavi Nasıl Düzenlenmeli?

• Ayaktan tedavi ile oral antibiyoterapi 6 aydan büyük, toksik görünümü, dehidratasyonu ve oksijen ihtiyacı olmayan, ilaca uyum konusunda şüphe olmayan hastalarda düşünülmelidir.
• Antibiyotik tedavi süresi klinik seyir ve tedaviye cevaba göre düzenlenir.

Tablo 1. Toplum Kaynaklı Pnömonide Ayaktan İzlenen Çocuklarda Ampirik Tedavi

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarından Nasıl Korunulabilir?

• Hastaya bakım sağlayan herkes (sağlık personeli veya aile üyeleri) el hijyenine özen göstermeli
• Çocuğun bulunduğu ortamda sigara içilmesi engellenmeli, sık el yıkama ve maske kullanımının önemi aileye anlatılmalı
• Hasta öksürürken ya da hapşırırken ağzın ve burnun kapatılmasının, kullanılan kâğıt mendilin uygun bir şekilde çöpe atılmasının ve sonrasında ellerin yıkanmasının önemi anlatılmalı

Kaynaklar:

1. Kouadio IK, Aljunid S, Kamigaki T, Hammad K, Oshitani H. Infectious diseases following natural disasters: prevention and control measures. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Jan;10(1):95-104. 
2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al; Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. 
3. Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2009. Türk Toraks Dergisi 2009; 10: 1-7.
4. Hacımustafaoğlu M, Çelebi S, Alabaz D, Hatipoğlu N, Hançerli Törün S, ÇEHAD Akut Bronşiyolit Çalışma Grubu. Akut Bronşiyolit; Tanı, Değerlendirme ve Yönetim Rehberi, 2017. J Pediatr Inf 2018; 12 (Ek 1): 1-31.
5. Alerji ve Astım Derneği. Çocuklarda Maskeli İnhaler Nasıl Kullanılır? https://alerjiastim.org.tr/cocuklarda-maskeli-inhaler-nasil-kullanilir/. Son erişim tarihi 16.02.2023.